Agarwal R, Sinha AD, Cramer AE, Balmes-Fenwick M, Dickinson JH, Ouyang F, Tu W; Indianapolis, IN, USA; N Engl J Med. 2021; 385 (27): 2507-2519.

Hintergrund: Es gibt nur wenig Daten, die die Verwendung von Thiaziddiuretika zur Behandlung von Bluthochdruck bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung unterstützten.

Methoden: Die Autoren randomisierten Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 und schlecht kontrollierter Hypertonie, die durch eine ambulante 24-Stunden-Blutdrucküberwachung bestätigt war, nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1 : 1 entweder der Therapie mit Chlorthalidon mit einer Anfangsdosis von 12,5 mg pro Tag oder Plazebo zu. Die Dosis wurde alle 4 Wochen bei Bedarf erhöht auf eine maximale Dosis von 50 mg pro Tag. Die Randomisierung wurde entsprechend der vorherigen Verwendung von Schleifendiuretika stratifiziert. Primärer Endpunkt war die Veränderung des ambulanten systolischen 24-Stunden-Blutdrucks von Baseline im Vergleich zu 12 Wochen. Sekundäre Endpunkte waren die Veränderung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses im Urin nach 12 Wochen, der N-terminale Pro-B-Typ-natriuretische Peptidspiegel, die Plasma-Renin- und Aldosteronspiegel und das Gesamtkörpervolumen. Auch die Sicherheit wurde bewertet.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 160 Patienten einer Randomisierung unterzogen, von denen 121 (76 %) Diabetes mellitus hatten und 96 (60 %) Schleifendiuretika erhielten. Zu Studienbeginn betrug die mittlere (±SD) geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 23,2 ± 4,2 ml pro Minute pro 1,73 m2 Körperoberfläche und die mittlere Anzahl der verschriebenen blutdrucksenkenden Medikamente betrug 3,4 ± 1,4. Bei der Randomisierung betrug der mittlere ambulante 24-Stunden-Blutdruck 142,6 ± 8,1 mmHg in der Chlorthalidongruppe und 140,1 ± 8,1 mmHg in der Plazebogruppe und der mittlere ambulante diastolische 24-Stunden-Blutdruck 74,6 ± 10,1 mmHg bzw ± 72,8,9,3 mmHg. Die adjustierte Veränderung des systolischen 24-Stunden-Blutdrucks vom Ausgangswert auf 12 Wochen betrug −11,0 mm Hg (95 %-Konfidenzintervall [KI], −13,9 bis −8,1) in der Chlorthalidon-Gruppe und −0,5 mmHg (95 %-KI, −3,5 bis 2,5) in der Plazebo-Gruppe. Die Differenz zwischen den Gruppen betrug −10,5 mmHg (95 %-KI, −14,6 bis −6,4) (P < 0,001). Die prozentuale Veränderung des Harnalbumin-Kreatinin-Verhältnisses von Ausgangswert zu 12 Wochen war in der Chlorthalidon-Gruppe um 50 Prozentpunkte niedriger als in der Plazebo-Gruppe (95 % CI, 37 zu 60). Hypokaliämie, reversible Erhöhungen des Serumkreatininspiegels, Hyperglykämie, Schwindel und Hyperurikämie traten in der Chlorthalidon-Gruppe häufiger auf als in der Plazebo-Gruppe.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und schlecht kontrollierter Hypertonie verbesserte die Chlorthalidontherapie die Blutdruckkontrolle nach 12 Wochen im Vergleich zu Plazebo. (Finanziert vom National Heart, Lung, and Blood Institute und dem Indiana Institute of Medical Research)

Kommentar: Die Hypertonietherapie ist von zentraler Bedeutung für die Behandlung chronischer Nierenerkrankungen, sowohl um die verbleibende Nierenfunktion zu erhalten als auch um das damit verbundene hohe Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu reduzieren. Internationale Richtlinien empfehlen, dass Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Bluthochdruck behandelt werden, um den standardisierten systolischen Blutdruck auf weniger als 120 mm Hg zu senken. Thiazide werden bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung zurückhaltend eingesetzt, da sie bei verminderter Nierenfunktion die harntreibende Wirksamkeit verlieren, daher werde zumeist Schleifendiuretika bevorzugt. Chlorthalidon ist ein Thiazid-ähnliches Diuretikum, dass die kardiovaskuläre Morbidität (Inzidenz von Schlaganfall und Herzinsuffizienz) und Mortalität reduziert. Die Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung ist jedoch nach wie vor wenig verstanden. In dieser Studie lag die mittlere GFR bei 23 ml/min/m2, was einer CKD Stadium 4 entspricht. Etwa 75 % der Patienten hatten einen Diabetes mellitus, die Hälfte der Patienten hatten eine diabetische Nephropathie, der 24h Blutdruck lag im Mittel bei etwas über 140/ 74 mmHg. Zu Studienbeginn erhielten die Patienten im Mittel 3,4 blutdrucksenkende Medikamente, 60 % erhielten Schleifendiuretika und alle bis auf 2 Patienten (1 %) erhielten einen Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitor, einen Angiotensin-Rezeptor-Blocker oder einen Beta-Blocker. Durch die Therapie mit Chlortalidon verbesserte sich der systolische Blutdruck nach 12 Wochen Therapie um -11 mmHg, diastolisch um 4,9 mmHg, parallel dazu besserte sich die Albuminurie, die eGFR verminderte sich um ca. 2 ml/min/m2. Nach Absetzen der Therapie ging sowohl die UACR als auch die eGFR auf den Ausgangswert zurück. Diese Studie zeigt, dass es sich lohnt, altbewährte Medikamente zu evaluieren, die Blutdrucksenkung um 10 mmHg scheint bei den Hochrisikopatienten beträchtlich. Natürlich muss in einem nächsten Schritt geprüft werden, ob sich dieser Therapieerfolg auch in einer verminderte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität resultiert, die bisherigen Studien zur Hypertoniebehandlung lassen darauf hoffen.



Autorin:
Prof. Dr. med. Nanette Schloot

Erschienen in: Diabetes-Congress-Report, 2022; 22 (2) Seite 46-47