Am 10.04.24 waren es genau 100 Tage seit der verpflichtenden Einführungen des E-Rezepts für verschreibungspflichtige Medikamente. Die leidigen Ausnahmen, besonders für Menschen mit Diabetes, sind bekannt. Gerald O. Andersson berichtet.
Mehr als 124 Millionen E-Rezepte wurden seit Jahresbeginn verarbeitet, wöchentlich etwa 10 Millionen. Über 80.000 medizinische Einrichtungen nutzen diesen neuen Standard. Der Tagesdurchschnitt an eingelösten E-Rezepten liegt bei etwa 1.4 Millionen, der Höchststand bei 2,4 Millionen pro Tag.
Alles toll, oder was? Wo Licht ist, ist bekanntermaßen auch viel Schatten. Dazu wollen wir die gematik und die dazugehörige TI (Telematikinfrastruktur) einmal näher betrachten.
Die Spieler
Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hält 51%, mit 22,05% folgt der GKV-Spitzenverband. Kleinere Anteile halten die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) mit 7,35% und die DKG (Deutsche Krankenhaus Gesellschaft) mit 5,88%.
Für Entscheidungen ist die gesetzlich vorgeschriebene Mehrheit von 51% nötig. Die behält sich der Bund vor. Geschäftsführer ist Florian Hartge, ein promovierter Medizininformatiker.
Die Gesellschafter für die Bundesärztekammer sind Norbert Butz, für die Bundeszahnärztekammer Jürgen Herbert und für den Deutschen Apothekerverband Claudia Korf. Für das BMG hat Dr. Susanne Ozegowski den Sitz inne, sie wechselte von der Geschäftsführung der TK (Techniker Krankenkasse) auf einen Abteilungsleiter Posten ins Ministerium.
Die Vorsitzende der GKV Dr. Doris Pfeiffer ist zugleich Gesellschafterin, als auch Mitglied der Schlichtungsstelle. Im Beirat sind zahlreiche Vertreter aus Ländern, Wissenschaft, Industrie, Patienten und Medizin.
© gematik
Die gematik steht somit vor einer höchst komplexen Aufgabe. Steht sie doch im Mittelpunkt aller am Prozess Beteiligten, von Politik, Verbänden, hin zu Krankenkassen, Versicherten, dem Gesundheitswesen und nicht zuletzt den Gesellschaftern und den Hardware- und Software Herstellern.
Zuständig beim BMG ist Sebastian Zilch, Abteilung 5 (Digitales und Innovation), Unterabteilung 2, mit weiteren ihm unterstellten 4 Referaten.
Von September 2017 bis Mai 2022 war er stellvertretender Vorsitzender des Beirats der gematik. Seine Chefin von Abteilung 5, Frau Dr. Ozegowski, wechselte von der Techniker Krankenkasse (TK) auf diesen Posten. Vorher war sie dort seit 2019 als Leiterin der Unternehmensentwicklung, auch für die dortige Digitalisierung zuständig.
© gematik
Das Referat L7 wiederum ist für die gesamte Pressearbeit zuständig und untersteht direkt der Leitungsabteilung, Minister Lauterbach zugeordnet. Dort ist zum Thema Technik nichts bekannt. Und dies, obwohl der Bund die Mehrheit hält.
Soweit also in Kürze die Vorstellung der gematik.
TI
Besonders interessiert uns natürlich die sogenannte TI, also die Telematikinfrastruktur. Diese bildet die Plattform für die Anwendungen und Interaktion zwischen der eGK (Gesundheitskarte), dem Arzt-Schlüssel und der Apotheke, sowie weiteren Beteiligten.
Der Verzeichnisdienst (VZD) ist hier das Bindeglied zwischen Versicherten und Ärzten. Alle Datensätze werden hier abgespeichert, ebenso die Zertifikate und Adressdaten von Ärzten, Apotheken, Therapeuten usw. Damit die Datensätze aktuell sind und bleiben, werden sie stündlich aktualisiert.
Die gematik ist nicht Betreiber der TI, aber für deren Sicherheit verantwortlich.
Wer aber betreibt die TI?
Die Doc Morris-Schwester "E-Health-Tec" hat das System des E-Rezepts für Deutschland mitentwickelt. Der Betrieb selbst wird aus einem Konsortium unter Federführung von IBM durchgeführt. IBM war bisher zu diesem Thema gar nicht in Erscheinung getreten. "E-Health-Tec" dagegen, wiederum eine Tochter von "Zur Rose" (welcher auch Doc Morris kontrolliert), steht hinter den Anwendungen der TK (Techniker Krankenkasse).
Als Server Standorte gibt die gematik folgendes an: Der Betrieb findet redundant an mehreren Standorten in Deutschland statt, um die erforderliche hohe Verfügbarkeit des Dienstes zu erreichen und wird von IBM betrieben.
Was bedeutet "erforderlich hohe Verfügbarkeit"?
24 Stunden x 365 Tage = 8760 Stunden Serverbetrieb pro Jahr
Eine 99,9% Verfügbarkeit bedeutet einen Ausfall von 9 Stunden pro Jahr. Mit Redundanz, also doppelten System halbiert sich dies rein rechnerisch auf 4.5 Stunden. Am 09. Mai kam es bei IBM z.B. zu einer größeren Störung, so konnte die Gesundheits-ID für einige Anwendungen und Kassen (TK, AOK, usw. nicht genutzt werden. Auf den gematik Seiten werden täglich teils mehrere Störungen im System bekanntgemacht. Ein Ausfall des Systems, ob Hardware oder Software verursacht von nur einer Stunde, bedeutet, dass 90.000 Rezepte nicht eingelöst werden können.
Pro Minute sind das, rein rechnerisch also 1500 Patienten oder Patientinnen, welche ihre Verordnung nicht erhalten.
Leidtragende sind dann die Patienten und die Apotheken. Eine direkte Online Fehlermeldung an die Stationen der Apotheken existiert nicht. So herrscht regelmäßig Unsicherheit, ob Fehler beim Ausstellen des Rezeptes, beim Übertragen des Schlüssels oder im gesamten System vorliegen. Das führt mitunter zu Retax Problemen, zu Lasten der Apotheken.
Zwei Lose, warum?
Im Rahmen einer EU-weiten Bekanntmachung (Nr. 2020/S 101-244296 vom 26.05.2020) wurde das Betreiben des Fachdienst-Servers als erstes Los ausgeschrieben. Das zweite Los war für den Identity-Betreiber. Dies macht durchaus Sinn, weil somit die Verarbeitung und Verschlüsselung der Daten nicht in einer Hand sind. Einer Bündelung wird somit ein "Sicherheits-Riegel" vorgeschoben. Das E-Rezept wird ja von der gematik bereitgestellt. Somit wird gewährleistet, dass Server-Betreiber mit den Daten selbst nichts anfangen können. Es handelt sich um verschlüsselte Datenmengen, welche wiederum nur vom Identity-Betreiber verwaltet werden können.
Etwas Technik
Viele Versicherte gehen davon aus, dass ihre Rezepte sich nun auf der eGK befinden, tatsächlich ist es aber nur der Teil eines Schlüssels. Der freigebende Arzt generiert mit seiner Freigabe einen Schlüssel, von dem der Patient das passende Gegenstück erhält. Die Apotheke wiederum prüft, ob die Teile zusammenpassen und sich im System befinden.
Die eGK speichert somit die digitalen Schlüssel und Daten, sie sind die digitale Identität des Versicherten in der TI. Die Daten sind mit die sensibelsten eines Patienten. Zum Schutz gibt es dafür zwei Maßnahmen:
- Eingabe der PIN des Versicherten
- technischer Nachweis, bzw. Autorisierung des Heilberuflers gegenüber der eGK
Jedem Teilnehmer des Gesundheitswesens wurde eine eindeutige, technische Identität zugeordnet. Diese besteht aus einem Schlüsselpaar, welche in einer Public Key Infrastructure (PKI) verwaltet werden. Ein Teil des Schlüssels wiederum wird vom Arzt verwaltet, der andere, beglaubigte Teil, ist öffentlich (für die Beteiligten).
Das Zertifikat und der öffentliche Schlüssel dürfen in der TI bekannt sein, der private Teil ist nur dem Teilnehmer bekannt. Ohne diesen kann also kein Missbrauch getrieben werden.
Dedizierte Nachfragen nach technischen Daten erweisen sich als äußerst schwierig.
Nach mehreren Versuchen Auskunft von den Beteiligten zu erhalten, wobei dem Bundesgesundheitsministerium keine Informationen vorliegen, brachte eine erneute Nachfrage bei der gematik dann doch folgende Antworten:
Wie hoch ist die anfallende Datenmenge pro Tag oder Woche
Die Datenmenge umfasst pro Verordnung ca. 10KB und pro Dispensierinformation ebenfalls ca. 10KB. Bei 1.4 Millionen täglichen Verordnungen wären dies etwa 28 GByte. 28 GByte x 6 Tage (Woche) = 168GByte x 4 Wochen = 672 GByte pro Monat. Dazu muss aber auch die Ausfallsicherheit betrachtet werden. Es gibt zwei voneinander getrennte Rechenzentren, welche wiederum redundant angelegt sind. Somit wird jede Verordnung und Dispensierinformation mindestens 4x gespeichert.
Fail Over
Ein Rechenzentrum ist somit in zwei redundant ausgelegte Abschnitte unterteilt, die durch einen Load Balancer gesteuert werden. Fällt ein Abschnitt aus, kann der andere Abschnitt über die automatisierte Steuerung des Load Balancers1 die Anfragen an den Fachdienst übernehmen. Jeder dieser Abschnitte ist in der Lage, sich bei Bedarf automatisch zu ersetzen, um die Kontinuität des Dienstes sicherzustellen. Dieser Ansatz stellt sicher, dass das E-Rezept-System auch im Falle eines Ausfalls eines Rechenzentrums oder eines seiner Abschnitte weiterhin funktionsfähig bleibt und eine unterbrechungsfreie Verfügbarkeit für die Nutzer/Nutzerinnen gewährleistet ist.
Internet Anbindung
Die Rechenzentren sind über eine 10 Gbit/s MPLS 2-Leitung an die TI angebunden. Zudem besteht eine Internetanbindung für die Internetschnittstellen des E-Rezept-Fachdienstes.
Somit sind zwei voneinander unabhängige Rechenzentren, verteilt auf zwei Standorte, für das E-Rezept verantwortlich. Die Standorte wiederum sind miteinander verbunden, bearbeiten, sichern und verteilen die Anforderungen an Rechenleistung und Sicherungen untereinander.
Datenvorrats-Speicherung Dauer?
Für das E-Rezept gelten folgende Löschfristen.:
- Draft (Entwurf): 5 Tage nach Statuswechsel
- Ready: 10 Tage nach Datum in Task expiry Date (Verfallsdatum)
- in-progress: 100 Tage nach Statuswechsel
- completed: 100 Tage nach Statuswechsel
- cancelled: 10 Tage nach Statuswechsel
Das neueste Verfahren: Card-Link
Komplett heißt dieses Verfahren "eHealth-CardLink-Verfahren (eH-CL) und bedeutet ein Zugangsverfahren zum Einlösen von E-Rezepten bei den Versandapotheken. Bei den Vor-Ort-Apotheken sind die bekannten Einlöse Verfahren ja: QR-Code, eGK, Papier oder Smartphone. Doch die Versandapotheken wären um ihre Marktanteile gekommen, wenn es kein Verfahren gäbe, damit auch dort rezeptpflichtige Arzneien geordert werden könnten.
Am 10. April wurde die erste Zulassung der gematik an Doc Morris erteilt, weitere Anträge liegen bereits vor, Redcare hat in Zusammenarbeit mit den Entwicklern von "eHealth Experts" nachgezogen. Auch Doctorbox wird in Zusammenarbeit mit Cherry, dem Tastatur Hersteller mit der bekannten Einsteckkarten Lösung, hier einsteigen.
Wie funktioniert das neue Verfahren?
Hier wird die eGK über ein Smartphone mit dem TI-Konnektor der Versandapotheke verbunden. Das eH-CL stellt dafür die sichere Verbindung her und stellt die Übertragungsprotokolle bereit. Es bedeutet eigentlich nur, dass es zu einer sicheren Verbindung zu einem weiter entfernten Dienstleister kommt. Es wird sichergestellt, dass die Schlüssel Paare passen. Dazu wird aber immer ein NFC fähiges (Near Field Communication) Smartphone, die eGK benötigt sowie die zertifizierte App des Dienstleisters. Dann wird an die hinterlegte Handynummer in einer SMS ein Freigabecode gesandt, der zur Bestätigung dient.
Auch die Vor-Ort Apotheken könnten künftig von dem neuen Verfahren profitieren. Über Plattformen dürfen, wenn alle Apotheken angebunden sind und keiner der Anbieter bevorzugt behandelt wird, E-Rezepte vermittelt werden. Die freie Apothekerwahl darf aber laut BMG nicht eingeschränkt werden. Laut SGB V, §360, Absatz 16 untersagt zwar die Übermittlung von Rezepten außerhalb der TI-Struktur, durch die sog. Plattformen, aber, wie immer und überall gibt es auch hier Ausnahmen.
Laienhaft formuliert heißt das:
- die Technik und Sicherheit müssen eingehalten werden
- keine Apotheke darf benachteiligt werden
- die normierten Schnittstellen der gematik müssen benutzt werden
Die Apotheken dürfen also Anbietern von Apps nichts für ein (bevorzugtes) Listing bezahlen. Sobald ein Benutzer ein Rezept einlösen will, müssen ihm alle Apotheken angezeigt werden.
Versandapotheken
Der Versender DocMorris (mit seinen Zukäufen Eurapon, Vitalsana, Medpex und Aporot) macht derzeit massiv Werbung für das E-Rezept und seine hauseigene App, welche ja zulässig ist, wie wir oben bereits erfahren haben. Die niederländische Versandapotheke verspricht allen Kunden, zumindest bis Ende Juli 2024, einen 10.- Euro Gutschein, wenn diese bei ihm das Card Link System testen. Dazu muss nur ein Probe Scan durchgeführt werden, also kein E-Rezept eingelöst werden. Klar benötigt man dazu erstmal ein Kundenkonto dort, damit der Betrag auch gutgeschrieben werden kann. Sechs Monate ist dieser dann für Bestellungen über 39.- Euro aus dem freien Sortiment gültig.
UBS Group AG: 26,26 %
treasury shares: 16,97 %
JP Morgan Chase & Co: 5,97 %
Bank of America Corporation: 4,00 %
LMR Partners LLP: 4,34 %
Invesco Ltd.: 4,99 %
Sands Capital Management LLC: 4,93 %
Capital Research and Management Company: 4,85 %
BlackRock, Inc.: 3,10 %
BNP Paribas S.A.: 3,20 %
Norges Bank (norwegische Zentralbank): 3,32 %
PSquared Master SICAV Ltd.: 3,79 %
Credit Suisse Funds AG: 3,21 %
David E. Shaw: 3,39 %
UBS Fund Management (Switzerland) AG: 3,26 %
Freefloat: 2,70 %
Acasta Global Master Fund: 1,72 %
Quelle: https://www.boerse.de/unternehmensprofil/
Zur-Rose-Group-Aktie/CH0042615283
Ganz problemlos scheint der Versand von DocMorris nicht zu funktionieren, wie mehrere Facebook Nutzer berichten. "Was hilft mir das Medikament nach zwei Tagen, wenn ich krank bin?". Oder:" Doc Morris versendet mit HERMES, die liefern bei uns gar nicht aus".
Ganz aktuell kommen vereinzelt Kunden in Apotheken und bitten nach dem Einlesen der eGK um einen Papierausdruck, um diesen dann an DocMorris schicken zu können. In Bayern wollte eine Patientin gar ihr Rezept an Günther Jauch schicken!
Als ein weiterer Player am deutschen Markt tritt Medco unter der von Europa Apotheek Venlo B.V. betriebenen Marke "shop-apotheke.com" auf. Auch hier wird die 10.- Aktion massiv beworben.
Viel Zuspruch dagegen erfahren die Vor-Ort-Apotheken von den Nutzern. "Die sind das ganze Jahr für euch da, zahlen die Gehälter und Steuern am Ort und machen den Notdienst".
Zuzahlungen
Auch bei den Zuzahlungen scheint nicht alles problemlos zu funktionieren. Während vor Ort die Präparate, mit welchen auch Verträge der einzelnen KK bestehen, auch einmal ausgetauscht werden können, weil dieses gerade nicht lieferbar ist, geht dies über die Distanz der Versender nicht so einfach. Deren Warenwirtschafts-, Rabattierungs- oder Kundenprogramme, konnten dies bisher noch nicht implementieren, dass die Spezifizierungen der gematik eingehalten werden.
Fazit
Das E-Rezept und die gesamte Infrastruktur, werden mit vielen ineinander verwobenen und versponnenen Strukturen aufgebaut. Die Lobby der Versandapotheken will sich mit Regelungen und Nutzung der Ausnahmen ein großes Stück vom (Finanz) Kuchen abschneiden. Auf dem Spielfeld der Verantwortlichen gibt es fast niemanden, der Auskunft geben kann oder mag. Fachleute der Wirtschaft kommen auf gutdotierte Posten in Ministerien. Ein Abteilungsleiter B6 kommt im Monat immerhin auf 14 700.- bis 19 500 Euro. Davon träumt der Hausarzt, besonders an Wochenenden, wenn er Notdienst macht.
1. Unter Load Balancing versteht man die Verteilung von Rechenlasten auf zwei oder mehr Computer. Im Internet wird Load Balancing häufig eingesetzt, um den Netzwerk-Traffic auf mehrere Server aufzuteilen. Bei viel Netzwerk Traffic werden die Spitzen abgefedert und auf alle Server verteilt.
2. MPLS ("Multiprotocol Label Switching") steht für höchste Sicherheit und Flexibilität in Sachen Standortvernetzung. Eine MPLS-Leitung ist nichts anderes als quasi, der mehrspurige Autobahnzubringer in das MPLS-Netz des Carriers. Dabei stehen unterschiedliche Anbindungsvarianten wie z.B. VDSL oder eine extrageschaltete Standleitung zur Verfügung.
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Erschienen in: Diabetes-Forum, 2024; 36 (7/8) Seite 30-34