Vaskuläre Komplikationen gehören zusammen mit der diabetischen Neuropathie, der diabetischen Retinopathie und der Nephropathie zu den Folgen des Diabetes mellitus (DM). Diese Komplikationen beeinflussen sich häufig funktionell und morphologisch gegenseitig. Je nachdem welche Gefäße betroffen sind, werden Gefäßkomplikationen in periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), koronare Herzkrankheit (KHK) und zerebrale Verschlusskrankheit (ZVK) eingeteilt.

Titelthema: Vaskuläre Komplikationen
Für die Prognose bei Diabetes mellitus sind mikro- und makrovaskuläre Komplikationen relevant, die sich gegenseitig beeinflussen. Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Nephropathie und Koronare Herzkrankheit (KHK) gehören dazu. Mit dem Thema pAVK eröffnet Endokrinologe und Diabetologe PD Dr. med. Ovidiu Alin Stirban den Heftschwerpunkt. Der Chefarzt der Diabetesklinik, Asklepios Klinik Birkenwerder, betont, dass die Behandlung zugrundeliegender Erkrankungen wie Neuropathie und pAVK für eine erfolgreiche Wundversorgung bei diabetischem Fußsyndrom obligat ist. Die Entscheidung zur interventionellen oder chirurgischen Therapie sollte interdisziplinär getroffen werden. Ein Update zur Diagnostik und Therapie der Nephropathie gibt der Beitrag von Prof. Dr. med. Jörg Radermacher, Chefarzt der Klinik für Nephrologie im Johannes Wesling Klinikum Minden, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum. Der Nephrologe macht darauf aufmerksam, dass die Nierenbiopsie trotz Goldstandard in der Diagnostik zu selten durchgeführt wird. Vor einer kardiologischen Überversorgung, besonders bei der invasiven Diagnostik, warnt die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in diesem Jahr grünes Licht gegeben, dass die CT-Koronarangiografie (CCTA) bei Verdacht auf KHK ambulant Kassenleistung werden soll. Der bevorzugte Einsatz der CCTA ist inzwischen Bestandteil der Nationalen VersorgungsLeitlinie KHK. Die meisten Todesfälle gehen auf das Konto der KHK, zeigt der neue Deutsche Herzbericht 2024. Nach einer zuletzt leicht rückläufigen Tendenz, steigt die Sterblichkeit durch Herzkrankheiten jetzt wieder an. Die Deutsche Herzstiftung fordert "mehr Resilienz" der medizinischen Versorgung in Krisenphasen. Kati Hertrampf

Die Behandlung von zugrundeliegenden Erkrankungen, insbesondere der diabetischen Neuropathie und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) ist für die Therapie beim diabetischen Fußsyndrom neben einer optimalen Wundversorgung unerlässlich. Eine pAVK und eine diabetische Neuropathie sind die wichtigsten Faktoren, die zur Entstehung eines diabetischen Fußsyndroms beitragen und als Folge dessen zu vermehrten Amputationen führen. Periphere Durchblutungsstörungen der Becken und Beinarterien umfassen Stenosen, Verschlüsse und z.B. aneurysmatische Gefäßveränderungen (1). Das Risiko für eine pAVK liegt bei DM 2- bis 4-fach höher als ohne DM. Neben Nikotinabusus ist Diabetes der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer pAVK (2). Liegen beide Risikofaktoren gleichzeitig vor, sind die klinischen Verläufe teils dramatisch. Verglichen mit Menschen ohne DM entwickelt sich die pAVK bei Menschen mit DM meist früher und hat eine schnellere Progression, vor allem in Richtung einer kritischen Extremitätenischämie (CL I). Typisch für die pAVK bei DM ist eine multisegmentale Manifestation mit langstreckigen, kalzifizierten Stenosen/Verschlüssen der Unterschenkelarterien mit unzureichender Kollateralbildung (siehe Fallbeispiel).


© Asklepios Klinik Birkenwerder
Abb. 1: Wunde bei Aufnahme.

Fallbeispiel
Es handelt sich um einen 72-jährigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 (bekannt seit ca. 25 Jahren), der zum Aufnahmezeitpunkt mit einer Kombinationstherapie aus oralen Antidiabetika und Insulin zur Nacht behandelt wurde. Der HbA1c-Wert lag bei 7,2 %. Eine arterielle Hypertonie und Dyslipoproteinämie waren bekannt und wurden behandelt. 2007 erfolgte aufgrund einer Koronar-3-Gefäßerkrankung ein 6-fach ACVB (aortocoronarer Venenbypass). Der Patient hatte mehr als 30 Jahre eine Packung Zigaretten täglich geraucht, seit 2007 ist er abstinent. + Im Frühjahr 2024 fand eine Revaskularisation und Resektion des Digitus pedis 1 rechts sowie eine Endgliedamputation des Digitus pedis 2 rechts statt. Die Wunden waren am Tag der Vorstellung bei uns fast komplett abgeheilt, trotz fehlender Druckentlastung mit adäquatem Schuhwerk. Die aktuelle Vorstellung erfolgte bei apikalem Ulcus am Digitus pedis 1 links (Wagner/Armstrong 2 D), das seit Juni 2024 nicht abheilte. Eine asymptomatische sensomotorische diabetische Polyneuropathie konnte diagnostiziert werden: Sowohl der Patellarsehnen- als auch Achillessehnenreflex beidseitig waren nicht auslösbar (Monofilament-Wahrnehmung 4/9 rechts, 4/9 links, Vibrationsempfinden über MTK I 2/8 rechts, 2/8 links). Klinisch gab es deutliche Ischämiezeichen des linken Vorfußes und der Zehen. Die Fußpulse waren nicht tastbar, eine Dopplerdruckmessung der unteren Extremitätenarterien bestätigte gefäßsklerotische Werte Die Feinnadelangiographie ergab den Befund, dass im distalen Abschnitt der A. femoralis communis eine ausgeprägte Kalzifizierung mit hochgradiger Stenose vorhanden ist. Die A. femoralis superficialis wies dicht unterhalb der Femoralisgabel eine kalzifizierte Plaquebildung auf (höhergradig stenosiert gefolgt von weiteren flachen Wandunregelmäßigkeiten im postproximalen Drittel). Im femoropoplitealen Übergang sowie in der A. poplitea in P1 und P2 bestanden multiple massiv kalzifizierte Stenosen, die höchstgradige Stenosierung bestand in P1. Weitere kalzifizierte Plaques bestanden in der A. poplitea im Übergang vom P2- zum P3-Segment. Die A. tibialis anterior war dicht hinter ihrem Abgang verschlossen. Zudem bestand eine unvollständige kollaterale Füllung der A. dorsalis pedis, eine weitgehend okkludierte A. fibularis und eine fadenförmige Abgangsstenose der A. tibialis posterior, die das einzige durchgehende Unterschenkelgefäß darstellte, mit Füllung der A. plantaris medialis bei Verschluss der A. plantaris lateralis. Der Vorfußbogen war kollateral gefüllt. Eine Duplexuntersuchung der linken Leiste bestätigte eine ca. 80 %-ige komplexe, stark verkalkte Stenose der distalen AFC. Als Therapieoption wurde ein Hybridverfahren gewählt, mit einer operativen Thromb-Endarteriektomie (TEA) der linken A. femoralis communis sowie im Intervall von ca. 6 Wochen eine endovaskuläre Rotationsthrombektomie der Oberschenkel- und Unterschenkelarterien. Die TEA konnte erfolgreich durchgeführt werden. Aufgrund der guten postoperativen Wundheilung sowie des Risikos eines Gefäßverschlusses im Unterschenkelbereich bei einer Intervention, entschieden wir uns, vorerst mit der Rotationsthrombektomie zu warten. Dem Patienten wurden Interims-Orthesen verordnet, eine Intensivierung der Statin-Therapie fand ebenfalls statt. Die Blutdruckwerte lagen im Normbereich.
© Asklepios Klinik Birkenwerder
Abb. 2: 2a. Leisten­arterien li mit Stenose der AFC li distal, sowie mehreren Abgangsstenosen der AFS; 2b. Mehreren Stenosen der AFS li distal; 2c. Unterschenkel­arterien li; 2d. Arterielle Fußversorgung li.

Screening auf pAVK mindestens einmal jährlich

In der Diagnostik inklusive Screening wird ein Stufenmodell eingesetzt, unter Berücksichtigung der Klassifikation der Stadien einer pAVK. Die Umsetzung der Stufendiagnostik hängt von der Erfahrung des Arztes/der Ärztin und der technischen Ausstattung ab.

Tab. 1: Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) nach Fontaine und Rutherford (1).

Das Screening auf pAVK sollte bei Menschen mit Diabetes in jeder Praxis mindestens einmal jährlich durchgeführt werden, dazu gehören:

  • Anamnese/Symptome: Vorhandensein einer Claudicatio intermittens oder sogar eines ischämischen Ruheschmerzes. Cave: Nur bei etwa jedem Vierten mit pAVK und DM sind Symptome im Sinne einer Claudicatio intermittens oder Ruheschmerz nachweisbar. Eine negative Symptom-Anamnese schließt eine pAVK nicht aus.
  • Klinische Untersuchung: Für das Vorliegen einer pAVK sprechen fehlende Extremitäten-Behaarung, kalte Extremitäten oder Temperaturunterschiede im Seitenvergleich, livide Haut, dünne, leuchtende Haut mit Abnahme des Unterhautfettgewebes und der Muskulatur, Nekrosen und Ulcera, nicht tastbare Pulse (bei fehlenden Pulsen wird pAVK-Häufigkeit überschätzt; umgekehrt schließen tastbare Fußpulse eine pAVK nicht aus). Die reaktive Hautdurchblutung der Füße (Kapillarpuls) sollte untersucht und die Gehstrecke (anamnestisch oder idealerweise durch direkte Messung) erfasst werden.
  • Apparative Untersuchung: Dazu zählen Gefäßdoppler mit Berechnung des ABI (Knöchel-Arm-Index) (siehe Tab. 2), farbkodierte Duplexsonografie mit Pulskurvenanalyse, Pulsoszillografie der Digitalarterien (DPO) bzw. Licht-Reflexions-Rheografie (LRR) und transkutane Sauerstoffdruckmessung (tcPO2).
  • Weitere komplexe apparative Untersuchungen: Feinnadel-Angiographie, MR-Angiografie der Becken-Bein-Arterien, CT-Angiografie der Becken-Bein-Arterien, intraarterielle Angiografie mit Kontrastmittel (KM) oder CO2 sollten bei symptomatischen oder gefährdeten Patienten nur bei therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden.

Tab. 2: Schweregrad und Prognose der pAVK anhand der Dopplerwerte (1).

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) empfiehlt, dass ein Gefäßmediziner konsultiert werden muss, wenn bei Patienten mit DM ein ABI < 0,7, systolische Zehendrücke < 40 mmHg, systolische Knöcheldrücke < 70 mmHg oder ein transkutaner Sauerstoffpartialdruck (tcPO2)-Wert < 30 mmHg ermittelt wird (1, 3).

Bei symptomatischer pAVK Clopidogrel besser als ASS

Das strukturierte Gehtraining stellt bis Fontaine-Stadium IIb die Basisbehandlung dar. Ab Fontaine-Stadium III ist das strukturierte Gehtraining Bestandteil einer umfangreicheren Therapie. Zur Primärprävention bei pAVK besteht keine Indikation für die Behandlung mit Thrombozyten-Aggregations-Hemmer (TAH). Zur Sekundärprävention gibt es bei asymptomatischer pAVK keine klare Indikation für TAH. Bei symptomatischer pAVK ist die Gabe von Clopidogrel 75 mg besser als ASS 100 mg. Liegt ein hohes Risiko für ischämische Ereignisse vor, sollte Rivaroxaban 2 × 2,5 mg plus ASS 100 mg eingesetzt werden. Bei der Blutdruckeinstellung für pAVK-Patienten variieren die Zielwerte nach Alter. Für Menschen von 18 bis 65 Jahren wird systolisch ein Wert < 130 mmHg empfohlen, über 65 Jahre ein Ziel < 140 mmHg. Generell sollte der systolische Blutdruck bei über 120 mmHg gehalten werden. Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems sind bei pAVK-Patienten das Mittel der Wahl (1).

Statin-Therapie hochtitrieren

Auch wenn die wissenschaftliche Evidenz bei Diabetes-Patienten für die cholesterinsenkende Therapie nicht so umfangreich ist wie in der Gesamtbevölkerung und Daten eher aus Subgruppenanalysen stammen, können für pAVK und Diabetes Empfehlungen gegeben werden, um die Mortalität, Morbidität und eventuell eine leichte Verbesserung der Gehstrecke zu erreichen. Die Statin-Therapie sollte bis zur für den Patienten jeweils maximal tolerablen Dosierung hochtitriert werden. Als absolutes LDL-Cholesterin-Ziel wird < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) oder eine Absenkung um mehr als 50 % bei einem Ausgangs-LDL-Wert von 70 bis 135 mg/dl (1,8 bis 3,5 mmol/l) angestrebt (4). Bei Diabetes-Patienten mit hohem Risiko (amputationsbedrohter Extremität) wird ein LDL-Ziel von < 55mg/dl (1,4 mmol/l) empfohlen (5). Bei Nichterreichen der Zielwerte oder Nebenwirkungen kann die Statin-Therapie um Ezetrol ergänzt werden, auch wenn für Ezetrol keine robusten Daten bei pAVK vorliegen (1). Bei Statin-Unverträglichkeit kann mit Bempedoinsäure behandelt werden, wobei Interventionsstudien mit dieser Substanz noch fehlen (1). Ebenfalls bei Statin-Unverträglichkeit oder bei progressiver pAVK unter Statin-Therapie können PCSK-9-Hemmer (Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9) eingesetzt werden. In Anbetracht der hohen Therapiekosten sollte die Verordnungsfähigkeit im Vorfeld abgeklärt werden. Fibrate senken die Triglyceride und erhöhen das HDL-Cholesterin. Besonders mikrozirkulationsbedingte Amputationsraten werden vermutlich reduziert, allerdings scheinen Menschen mit Diabetes und Makroangiopathie weniger von dieser Therapie zu profitieren (6). Die Kombination von Fibraten mit Statinen sollte auch kritisch bewertet werden.

Interdisziplinäre Entscheidung zur interventionellen oder chirurgischen Therapie

Ob bei einem Patienten mit pAVK eine interventionelle Therapie oder eine chirurgische Therapie durchgeführt wird, sollte immer interdisziplinär entschieden werden (Expertise Diabetologie, Angiologie und Gefäßchirurgie).

Die Indikationen und Methoden der interventionellen Therapie sind:

  • Claudicatio intermittens
  • Nichtheilende, chronische Ulcera trotz Druckentlastung und optimaler Wundversorgung inklusive Infektionstherapie
  • Kritische Extremitätenischämie: Die "Endovascular-first"-Strategie (endovaskuläre Intervention wird einem chirurgischen Prozedere vorgezogen) gewinnt seit mehreren Jahren immer mehr an Bedeutung (7).
  • Akute Extremitätenischämie: Interventionell-endovaskuläre Ansätze hierfür sind die lokale Katheterlyse, die mechanische Thrombektomie mittels Aspiration oder spezielle Thrombektomiekatheter (1).

Nach peripheren Gefäßeingriffen Thrombozyten-Funktions-Hemmer erforderlich

Bei Diabetes-Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und noch erhaltener Restausscheidung kann die Angiografie und die interventionelle Therapie unter Verwendung von CO2 als negativem intravasalem Kontrastmittel zur Nephroprotektion verwendet werden. Eine geringe Menge an Kontrastmittel ist in diesen Fällen notwendig.

Inwiefern eine Ballondilatation erfolgt und eine Stentimplantation mit beschichteten oder Bare-metal-Stents angeschlossen wird, liegt im Ermessen des Angiologen.

Nach peripheren Gefäßeingriffen sind Thrombozyten-Funktions-Hemmer zur Sekundärprophylaxe erforderlich. In einer großen, randomisierten Studie konnte die Gabe von Rivaroxaban in einer Dosierung von 2,5 mg zweimal täglich zusätzlich zu ASS 100 mg das Risiko für akute Extremitätenischämie, Major-Amputationen, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod signifikant reduzieren (8).

Chirurgische Maßnahmen

Bei kritischer Extremitätenischämie (Wound Ischemia and Infection Classification [= WIFI] Stadien 3 und 4 oder WIFI-Ischämiegrad 2 und 3) und ausgewählten Risikopatienten sind offene chirurgische Maßnahmen der Rekonstruktion (Bypass-Verfahren) bevorzugte Behandlungsoptionen (9). Die Bypass-Operation kann anderen Interventionen bei vorhandener körpereigener Vene (Vena saphena magna), komplexen Verschlüssen und guten peripheren Anschlussmöglichkeiten vorgezogen werden. Dies ist eine Entscheidung, die in einem interdisziplinären Setting getroffen werden muss. Nicht nur der Befund des Betroffenen sollte ausschlaggebend sein, sondern auch die klinische Erfahrung und die Therapiemöglichkeiten vor Ort. In einigen Fällen sind auch sogenannte Hybridverfahren (Kombination Operation und endovaskuläre Eingriffe) sinnvoll. Die operative Versorgung und der endovaskuläre Eingriff können entweder an einem Tag hintereinander oder im Intervall vorgenommen werden (siehe Fallbeispiel nächste Seite).

Die Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms vor allem mit chirurgischen Maßnahmen, ohne vorher die Durchblutungssituation untersucht und sichergestellt zu haben, dass eine für die Wundheilung ausreichende Vaskularisation vorliegt, ist ein Kunstfehler. Leider sehen wir immer noch häufig solche Fälle: Patienten, die über Monate oder sogar Jahre wegen chronischer Ulzera behandelt wurden, und Patienten, die nach Amputation Wundheilungsstörungen aufweisen. Eine konsequente Diagnostik und Therapie der pAVK bei Menschen mit Diabetes mellitus ist deshalb unverzichtbar.


→Literatur
1. Balletshofer B, Böckler D, Diener H et al. Positionspapier zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) bei Menschen mit Diabetes mellitus. Diabetol Stoffwechs 2023; 18 (Suppl 2): S370–S380
2. Fowkes GFR, Rudan D, Rudan I et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382: 1329–1340
3. Hinchliffe RJ, Forsythe R, Apelquist J et al. IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral arterial disease in patients with a foot ulcer and diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2019; 36: e3276
4. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatmenrt of Peripheral Arterial Disease, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering arterosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriey. Eur Heart J 2018; 39: 763–816.
5. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in Colloboration with EASD. Eur Heart J 2020; 41: 255–323
6. Rajamani K, Colman PG, Li LP et al. FIELD study investigators Effect of fenofibrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1780–1788
7. Lawall H, Huppert P, Zemmrich CS et al. S3-Leitlinie PAVK – Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripher arteriellen Verschlusskrankheit. VASA 2016; 45 (Suppl 95): 1–100
8. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020; 382: 1994–2004
9. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P. GVG Writing Group et al. Global vascular guidelines on themanagement of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019; 69: 3S–125S.e40

Schwerpunkt Vaskuläre Komplikationen
Autor:
© privat
PD Dr. med. Ovidiu Alin Stirban
Chefarzt Diabetesklinik
Asklepios Klinik Birkenwerder, Hubertusstr. 12–22, 16547 Birkenwerder
E-Mail: a.stirban@asklepios.com

Erschienen in: Diabetes-Forum, 2024; 36 (12) Seite 10-14