Demenz bedeutet gleichzeitig: schlechte Stoffwechseleinstellung, mehr Risiko für Hypoglykämien sowie negative Auswirkungen auf geriatrische Syndrome. Das gilt es zu verhindern.
In Deutschland leben etwa 1,8 Mio. Menschen mit Demenz. Menschen mit Typ-2-Diabetes haben im höheren Lebensalter ein im Vergleich zu Menschen ohne Diabetes erhöhtes Demenzrisiko. Demenz wirkt sich negativ auf andere geriatrische Syndrome aus, insbesondere Frailty, und geht mit einer schlechteren Stoffwechseleinstellung und einem erhöhten Risiko für Hypoglykämien einher.
Erhalt Lebensqualität und Vermeidung akuter Komplikationen vorrangiges Ziel
Die Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) beinhalten, die Therapieziele bei älteren Menschen mit Diabetes mellitus nicht nur dem chronologischen Alter, sondern auch in Abhängigkeit der funktionellen und kognitiven Einschränkungen anzupassen. Neben dem individuellen Patientenwunsch braucht eine realistische und informierte Therapiezielfindung die Berücksichtigung der klassischen Begleiterkrankungen, der Lebenserwartung, der psychosozialen Lebensumstände, der Gesundheitskompetenz und der Funktionseinschränkungen im Sinne der sogenannten geriatrischen Syndrome. Häufig können pflegende Angehörige oder Pflegefachkräfte die Diabetestherapie oder Bereiche davon übernehmen und somit auch wenn nötig komplexere Therapieformen, z.B. die Insulininjektion ermöglichen. Vorrangige Therapieziele im hohen Lebensalter sind der Erhalt der Lebensqualität und die Vermeidung von therapiebedingten Akutkomplikationen, beispielsweise von Hypoglykämien.
In der Regel wird beim HbA1c ein Zielkorridor zwischen 6,5 bis 7,5 % (47,5 bis 58,5 mmol/mol) bei funktionell unabhängigen alten Menschen mit Diabetes empfohlen. Wenn leichte kognitive oder funktionelle Einschränkungen auftreten, die Patienten jedoch z.B. mit Hilfsmitteln noch alltagskompetent sind, empfiehlt die DDG einen Ziel-HbA1c-Wert ≤ 8 % (63,9 mmol/mol). Bei funktionell stark eingeschränkten Patienten wird ein HbA1c-Wert ≤ 8,5 % (69,4 mmol/mol) empfohlen, ebenso zur Erreichung der Symptomfreiheit in der "end of life-Situation".
Änderung in kleinen Schritten und Handhabung der Diabetestherapie trainieren
Prinzipiell stehen Menschen mit Diabetes im hohen Lebensalter alle medikamentösen Therapieformen zur Verfügung wie Jüngeren. Jede Änderung der Medikation sollte in kleinen Schritten erfolgen ("start slow–- go slow"). Die Handhabung von Medikamenten (z.B. Tablettenblister, Insulinpen) ist aufgrund von Komorbiditäten, wie z.B. Arthrosen, funktioneller Defizite wie Seh- oder Hörstörungen, häufig erschwert. Ebenso erfordern eine eingeschränkte Merkfähigkeit und Gedächtnisprobleme, seien sie nun demenz- oder altersbedingt, die Therapie entsprechend anzupassen und eine einfache Medikamentenhandhabung sicherzustellen.
Auch vermeintlich einfache Handhabungen in der Diabetestherapie, wie z.B. Tabletten aus Blisterpackungen herausdrücken, sollten trainiert und regelmäßig überprüft werden, denn ca. 10 % der über 80-Jährigen kann dies aufgrund funktioneller Defizite, wie z.B. Fingergelenksarthrosen, nicht umsetzen (12).
Bei kognitiven Störungen sind substanzspezifisch einige Besonderheiten im Einsatz oraler Antidiabetika zu beachten, die im Folgenden kurz dargestellt werden.
Metformin bei moderater Niereninsuffizienz in angepasster Tagesdosis
Soweit keine Kontraindikationen vorliegen, ist Metformin auch bei älteren Menschen mit Diabetes und kognitiven Störungen das orale Antidiabetikum der ersten Wahl (15, 16). Voraussetzung ist allerdings eine regelmäßige Nahrungsaufnahme. Bei moderater Niereninsuffizienz kann es bis zu einer glomerulären Filtrationrate (GFR) von > 30 ml/min in angepasster Tagesdosis eingesetzt werden. Besteht bei älteren Patienten das Risiko einer Verschlechterung der GFR, z.B. bei Exsikkose, Operationen, Röntgenkontrastmittel-Gabe, fieberhaften und gastrointestinalen Infekten sollte Metformin pausiert bzw. abgesetzt werden.
Sulfonylharnstoffe eher ungeeignet - Alpha-Glukosidase-Hemmer spielen kaum Rolle
Unter Therapie mit Sulfonylharnstoffen besteht die Gefahr für Hypoglykämien. Besonders risikoreich ist die Gabe von Sulfonylharnstoffen bei Menschen mit kognitiven Störungen, bei denen die Symptome einer Hypoglykämie nicht erkannt oder fehlgedeutet werden. Daher erscheint eine Sulfonylharnstoff-Therapie bei Menschen mit schweren kognitiven Störungen wie Demenzerkrankung aufgrund der damit verbundenen unregelmäßigen Nahrungsaufnahme nicht geeignet.
Alpha-Glukosidase-Hemmer spielen aufgrund ihrer häufigen gastrointestinalen Nebenwirkungen bei der Diabetestherapie älterer Menschen keine nennenswerte Rolle mehr.
DPP-IV-Hemmer vorteilhaft - Glitazone ungünstiges Nebenwirkungsprofil
DPP-IV-Hemmer können bis zur terminalen Niereninsuffizienz eingesetzt werden. Daher werden sie mittlerweile bei älteren Menschen mit Diabetes häufig verwendet. Vorteilhaft bei der Therapie mit DPP-IV-Hemmern ist, dass keine Hypoglykämien auftreten.
Glitazone sind aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils (z.B. Ödeme, erhöhte Frakturrate, Herzinsuffizienzrisiko) und der nicht mehr gegebenen Erstattungsfähigkeit durch die GKV kaum noch im Einsatz.
Nutzen bei SGLT-2-Hemmern auch für ältere Menschen belegt
SGLT-2-Hemmer können bei älteren Menschen mit Diabetes verwendet werden. Das Risiko für eine Hypoglykämie ist unter Monotherapie gering. SGLT-2-Hemmer zeigen kardio- und nephroprotektive Effekte, sie reduzieren Krankenhauseinweisungen durch Herzinsuffizienz. Der Nutzen von SLGT-2-Inhibitoren konnte auch für ältere Menschen belegt werden. Eine kleinere Studie von Mone et al. zeigte einen positiven Einfluss auf kognitive und funktionelle Fertigkeiten von frailty-älteren Menschen mit Diabetes und Herzinsuffizienz. Aufgrund der Wirkweise der Substanzen mit gesteigerter Glukoseausscheidung über die Niere kann ein Volumenmangel als Nebenwirkung auftreten (11). Als weitere unerwünschte Nebenwirkung wird eine erhöhte Rate an Urogenitalinfektionen beschrieben. Selten kann auch eine normoglykämische Ketoazidose auftreten.
Begrenzte Sensitivität von kognitiven Testverfahren
Zur Überprüfung der notwendigen Fähigkeit des eigenständigen Diabetes-Selbstmanagements und der Hilfsbedürftigkeit im Alltag können zudem ein standardisierter Handling-Test sowie der Barthel-Index und die Instrumental-Activities-of-Daily-Living (IADL)-Skala herangezogen werden. Eine Vielzahl von therapeutischen und präventiven Ansätzen kann gerade im Frühstadium einer Demenzerkrankung den progredienten Verlauf verlangsamen, daher ist eine möglichst frühzeitige Diagnostik die Basis der Behandlung und Versorgung von Menschen mit Demenz. Aufgrund der begrenzten Sensitivität der kognitiven Testverfahren sollte die Diagnose Demenz entsprechend der evidenzbasierten Leitlinien zur Demenz erst nach einer ausführlichen neuropsychologischen Diagnostik und neurologischer und psychiatrischer Beurteilung gestellt werden.
Vor Insulintherapie spezielle Schulung älterer Menschen erforderlich
Eine Insulintherapie wird bei älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes mellitus empfohlen, wenn das individuelle Therapieziel durch allgemeine Maßnahmen wie Steigerung der körperlichen Aktivität, Ernährungstherapie und/oder orale Antidiabetika nicht erreicht werden kann. Auch bei einem spät manifestierten Typ-1-Diabetes mellitus oder alt gewordenen Menschen mit Typ-1-Diabetes ist die Insulintherapie notwendig. Kurzfristig wird die Insulintherapie auch bei akuten Stoffwechselentgleisungen, perioperativ oder bei akuten Ereignissen (z.B. Infekt, Kortison-Gabe bei Schüben einer rheumatologischen Grunderkrankung usw.) durchgeführt. Der Neubeginn einer Insulintherapie bedarf einer adäquaten Schulung der älteren Menschen, um ausreichendes Wissen zur Diabetes- und Insulintherapie, insbesondere zum Handling der Insulininjektion, zur Selbstkontrolle und zur Hypoglykämie sicherzustellen.
Die AG Geriatrie und Pflege der DDG hat daher ein spezielles altengerechtes Schulungs- und Behandlungsprogramm für Senioren "Fit bleiben und älter werden mit Diabetes", kurz SGS (Strukturierte Geriatrische Schulung) implementiert (Braun A et al. 2009), das in mehreren Sprachen (türkisch, hocharabisch und russisch) verfügbar ist. Besteht Unsicherheit, ob ein älterer Mensch mit Diabetes die Insulintherapie zuverlässig selbständig durchführen kann, ist der Geldzähltest nach Nikolaus (12) ein hilfreiches Assessment. Kann der Patient innerhalb von 45 Sekunden die in einem Geldbeutel hinterlegten definierten Münzen und Scheine von 9,80 Euro zählen, wird der Patient mit einer 80 %-igen Wahrscheinlichkeit nach erfolgter Diabetesschulung die Insulininjektion selbstständig beherrschen können (16).
Ältere Menschen fürchten Stigmatisierung und Überforderung durch Insulintherapie
Die Form der Insulintherapie (supplementär, konventionell, intensiviert, basal unterstützte orale Therapie) richtet sich nach dem Diabetestyp sowie den individuellen Therapiezielen, Wünschen und Fähigkeiten des Patienten. Bei älteren Menschen spielt die Angst vor Hypoglykämien jedoch eine weniger ausgeprägte Rolle. Vielmehr befürchten ältere Menschen mit insulinpflichtigem Diabetes eine Stigmatisierung und Überforderung durch die Insulintherapie. Der Einsatz von Insulin bei Menschen mit unzureichender Stoffwechseleinstellung führt jedoch nicht zu einer Verschlechterung der Lebensqualität. Durch die Verbesserung der Stoffwechselqualität im Rahmen einer strukturierten Schulung kann die Lebensqualität deutlich verbessert werden. Durch Hyperglykämie bedingte Symptome wie Müdigkeit und Konzentrationsstörungen nehmen ab.
Schwelle der Wahrnehmung niedriger Blutzuckerwerte sinkt im Alter
Hypoglykämien sind die zweit-häufigste Ursache für arzneimittelbedingte Notaufnahmen älterer Menschen. Das Risiko für Hypoglykämien steigt mit zunehmender Diabetesdauer und ist bei älteren Menschen mit Diabetes erhöht. Gründe hierfür können u.a. eine abnehmende Nierenfunktion, kognitive Defizite mit konsekutiven Therapiefehlern, zunehmende Einschränkungen in der regelmäßigen Nahrungsaufnahme sowie eine steigende Insulindefizienz sein. Die Schwelle der Wahrnehmung niedriger Blutzuckerwerte sinkt im Alter. Störungen der Gehirnfunktion treten aber schon bei höheren Werten auf. Dazu können sich die Hypoglykämie-Symptome in anderer Form zeigen (weniger adrenerge, eher neuroglykopenische Symptome).
Therapieschema bei bekannter Demenz vereinfachen
Bei bereits bekannter Demenz sollte das Therapieschema rechtzeitig vereinfacht werden, um Fehler zu vermeiden. Im besten Fall beginnt das Gespräch und die Sensibilisierung bezüglich der Therapie im Alter bereits frühzeitig, um es Betroffenen zu ermöglichen, mündig ihre Wünsche einzubringen. Die Umstellung der bekannten Therapie kann bei älteren Menschen zu Verwirrung und Ängsten vor Autonomieverlust führen. Auch bei Vorliegen von physischen und kognitiven Einschränkungen sollten ältere Menschen mit Diabetes in Alltags- und Therapieentscheidungen sowie in das Diabetes-Selbstmanagement mit einbezogen werden. Ziel ist es, die Selbständigkeit möglichst lange zu erhalten. Autonomie und Selbstwirksamkeitserleben hinsichtlich des Diabetes-Selbstmanagements sind für die Lebensqualität entscheidend, daher ist es wichtig, die Kompetenz und Selbstbehandlungsfähigkeit im Umgang mit der Erkrankung auch im Alter so lange wie möglich aufrechtzuerhalten.
Altersgerechtes und barrierefreies Design bei technischen Geräten gewünscht
Technische Innovationen und Erinnerungshilfen wie beschriftete oder smarte Medikamentenboxen und smarte Pens, sowie Apps, Notizen zur Insulindosis und eine klare Tagesstruktur können Unterstützung bieten, um die Selbständigkeit zu verlängern. Auch etablierte Diabetestechnologien wie CGM- oder AID-Systeme haben das Potential, Lebensqualität und glykämische Outcomes bei älteren Menschen zu verbessern (13, 7). Allerdings ist die Studienlage zur Nutzung neuer Technologien durch ältere Menschen, insbesondere für spezifische Subgruppen, z.B. Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen, noch vergleichsweise wenig aussagekräftig. Zentral für die Nutzung von Diabetestechnologien ist das altersgerechte und barrierefreie Design der Geräte. Ältere Menschen wünschen sich beispielsweise ein gut lesbares Display, große und leicht tastbare/drückbare Knöpfe und ggfs. Audiofunktionen bei eingeschränkter Sehfähigkeit, um Fehler in der Handhabung zu vermeiden. Zudem besteht der Wunsch nach Schulung von An- und Zugehörigen (5). Die Nutzung von Diabetestechnologien kann insbesondere bei Vorliegen von kognitiven Einschränkungen auch belastend sein, z.B. aufgrund der ständigen Konfrontation mit und Überforderung durch Glukosedaten oder ungünstig gewählter Alarme (13, 7).
Depression erhöht Demenzrisiko für Menschen mit Diabetes
Neben kognitiven Einschränkungen können Depressionen die medikamentöse Adhärenz älterer Menschen mit Diabetes negativ beeinflussen. Zusätzlich können auch die Nahrungsaufnahme und ein erhöhter Energiebedarf aufgrund des großen Bewegungsdrangs Schwierigkeiten bereiten - beides muss bei der Wahl der supplementären Insulintherapie berücksichtigt werden. Depression und Demenz treten oft komorbid auf. Das führt zu einer Vielzahl von negativen Konsequenzen, z.B. einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität, zu Einbußen im allgemeinen Funktionsniveau sowie einer erhöhten Mortalität. Diabetes und Depression sind unabhängige Risikofaktoren für Demenz, das Vorhandensein einer Depression erhöht das Demenzrisiko für Menschen mit Diabetes um das 2,5-Fache [2, 4, 8). Die Differentialdiagnostik von Depression und Demenz gestaltet sich nicht selten als schwierig, sollte aber vor dem Hintergrund der gravierenden Auswirkungen auf das Diabetes-Selbstmanagement und die Lebensqualität der Betroffenen möglichst zeitnah erfolgen. Leider bleiben noch immer etwa 50 bis 70 % der depressiven Störungen unentdeckt, daher sollte regelmäßig ein (altersgerechtes) Depressions-Screening stattfinden.
Bedürfnisse Pflegender und Gepflegter bei Auswahl von Maßnahmen berücksichtigen
Ältere Menschen mit Diabetes sind früher und häufiger auf Pflege angewiesen als Menschen ohne Diabetes. Pflegebedürftigkeit bei Menschen mit Diabetes im höheren Alter ist mit einer Vielzahl von Begleit- und diabetischen Folgekomplikationen assoziiert. Dazu gehören beispielsweise Demenz, Depression und diabetisches Fußsyndrom (6). Zudem kommt es häufiger zu Krankenhauseinweisungen, einem höheren Medikamentenverbrauch und höherer Mortalität (1). Das Vorliegen von mikro- und makrovaskulären Folgekomplikationen (9), insbesondere der Demenz (10), trägt maßgeblich zum Pflegeumfang und zur psychosozialen Belastung bei pflegenden An- und Zugehörigen bei. In der ärztlichen Versorgung sollte deshalb eine möglichst frühzeitige Abklärung der Unterstützungsbedarfe von pflegebedürftigen Menschen mit Diabetes und deren pflegenden An- und Zugehörigen erfolgen und ein wertschätzendes Beratungsgespräch über die Nutzung von Hilfs- und Unterstützungsangeboten geführt werden (DEGAM S-3-Leitlinie Pflegende Angehörige von Erwachsenen, 3). Um die Unterstützung effektiv zu gestalten, müssen die Bedürfnisse Pflegender und Gepflegter bei der Auswahl geeigneter Maßnahmen gleichermaßen im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung berücksichtigt werden (14).
Bei multimorbiden älteren Menschen Zusammenarbeit im interdisziplinären Team wichtig
Die Prävalenz des Diabetes im Pflegeheim liegt bei ca. 25 %, wobei über 40 % der in Pflegeheimen betreuten Patienten eine Insulintherapie benötigen. Häufig ist der Diabetes dabei nur eine von vielen Grunderkrankungen der Pflegeheimbewohner und wird nicht adäquat beachtet. Die Inzidenz von schweren Hypoglykämien im Pflegeheim ist mit 7,8 % pro Patient/Jahr trotz hoher Anzahl von Hausarztkontakten extrem hoch. Es besteht somit noch ein großer Handlungsbedarf zur Optimierung der Therapie des Diabetes in Pflegeheimen. Die DDG reagiert auf den steigenden Bedarf an spezialisiertem Fachpersonal: Die Fortbildung zur Diabetes-Pflegefachkraft DDG (Basisqualifikation, bzw. für die ambulante und stationäre Langzeitpflege) wird angeboten. Ziel dieser Weiterbildung ist es, das Pflegepersonal zu befähigen, als Mitglied im interdisziplinären Team die diabetologischen Pflegerisiken der Patienten zu erkennen und angemessen zu berücksichtigen. Die Diabetes-Pflegefachkraft lässt die notwendigen Therapie- und Behandlungsstrategien in die Pflegeplanung einfließen und trägt so nachhaltig zur Verbesserung der Lebensqualität der ihr anvertrauten Patienten bei. Gerade bei multimorbiden älteren Menschen ist die Zusammenarbeit im interdisziplinären Team wichtig. In diesem Netzwerk sollten An- und Zugehörige, Pflegefachkräfte, Sozialdienstmitarbeiter, Therapeuten, Ärzte, Apotheker und weitere Professionen, die an der Therapie beteiligt sind, involviert sein.
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Erschienen in: Diabetes-Forum, 2024; 36 (6) Seite 20-24